A. Definisi
Luka
bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal),
kimia, elektrik, dan radiasi.
B. Patofisiologi
v Berat
ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang
terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit
sebelumnya.
v Derajat
luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu
hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih
utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase
penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial)
adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya
vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21
hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh
yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan
sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa
nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia,
otot, tendon dan tulang).
v Fisiologi
syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara
massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial.
Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan
hematokrit dan leukosit. Darah dan
cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
v Kompensasi
terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan
menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius
paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk
menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap
injury jaringan dan perubahan sistem.
Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang
akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
v Repon
luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran
darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
v Respon
metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari
peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan
injury jaringan.
v Kerusakan
pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan
meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
v Pertumbuhan
dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada
penyembuhan jaringan yang rusak.
v Pembentukan
edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama
terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam
kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit
yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium
masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan
sodium dalam intravaskuler.
Skema
berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang
dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.
Dalam 24 jam pertama
Luka Bakar
Meningkatnya permeabilitas
kapiler
Hilangnya plasma,
protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga
interstisial :
hypoproteinemia,
hyponatremia, hyperkalemia
Hipovolemi
Syok
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam
Edema jaringan yang terkena
luka bakar
Compartment intravaskular
Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia
Menentukan
luka bakar menurut Lund dan Browder :
Tingkat Usia
| Area luka bakar |
0-1 Tahun
|
1-4 Tahun
|
5-9 Tahun
|
10-14 Tahun
|
15 Tahun
|
Dewasa
|
2 %
|
3 %
|
Total
|
| Kepala |
19
|
17
|
13
|
11
|
9
|
7
|
|||
| Leher |
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|||
| Dada |
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
|||
| Punggung |
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
|||
| Lengan kanan atas |
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
|||
| Lengan kiri atas |
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
|||
| Lengan kanan bawah |
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|||
| Lengan kiri bawah |
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|||
| Tangan kanan |
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|||
| Tangan kiri |
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|||
| Genetalia |
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
|||
| Bokong kanan |
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|||
| Bokong kiri |
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|||
| Paha kanan |
5,5
|
6,5
|
8
|
8,5
|
9
|
9,5
|
|||
| Paha kiri |
5,5
|
6,5
|
8
|
8,5
|
9
|
9,5
|
|||
| Tungkai kanan |
5
|
5
|
5,5
|
6
|
6,5
|
7
|
|||
| Tungkai kiri |
5
|
5
|
5,5
|
6
|
6,5
|
7
|
|||
| Kaki kanan |
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
|||
| Kaki kiri |
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
|||
Total
|
C. Komplikasi
v Syok
hipovolemik
v Kekurangan
cairan dan elektrolit
v Hypermetabolisme
v Infeksi
v Gagal
ginjal akut
v Masalah
pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
v Paru
dan emboli
v Sepsis
pada luka
v Ilius
paralitik
Berat
ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and
Wong, (1999) adalah sebagai berikut :
1. Luka
bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.
2. Luka
bakar moderate adalah luka bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.
3. Luka
bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.
D. Etiologi
v Thermal;
air panas, api, panas permukaan
v Kimia;
asam, alkali dan lainnya
v Radiasi;
terapi dan sinar ultraviolet
v Elektrik
E. Manifestasi
Klinis
v Riwayat
terpaparnya
v Lihat
derajat luka bakar
v Status
pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri.
v Perubahan
suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
F. Penatalaksanaan
Terapeutik
v Mempertahankan
jalan nafas
v Pemberian
oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.
v Monitor
analisa gas darah
v Escharotomy
v Terapi
cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml ringer laktat/kg
berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka
bakar. Setengah jumlah cairan yang
dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16
jam berikutnya. Pantau pengeluaran urin
harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam).
Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa
5%. Terapi albumin dapat diberikan bila
indikasi.
v Monitor
kelebihan cairan
v Lakukan
kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine)
v Monitor
serum elektrolit sesuai program.
v Antibiotik
untuk mencegah infeksi
v Terapi
analgetik
v Perawatan
luka harus steril
v Hidroterapi
v Terapi
fisik
v Skin
graff bila indikasi
v Monitor
gravitasi urine atau berat jenis urine.
v Penderita
dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberikan cairan per oral
pada awalnya karena dapat terjadi ilius.
G. Penatalaksanaan
Perawatan
Pengkajian
v Pengkajian
awal adalah menentukan kegawatan luka bakar.
v Bila
ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan perawatan luka.
v Bila
luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas, kaji vaskular, urine
output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital, gejala syok, intensitas
nyeri, kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse oximetry, dan kaji
bising usus.
v Kaji
perilaku klien dan perubahan kesadaran.
Diagnosa
Keperawatan
1. Tidak
efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
edema paru, injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon
monoksida atau hipoksia.
2. Perubahan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar.
3. Resiko
kurangnya volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intravaskular ke dalam rongga interstisial dan hilangnya cairan secara
evaporasi.
4. Nyeri
berhubungan dengan rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury
luka bakar, dan prosedur.
5. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan luka bakar, injury thermal.
6. Risiko
infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder dari luka
bakar, atau luka yang terkontaminasi.
7. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan peningkatan
kebutuhan kalori dan protein.
8. Risiko
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar, nyeri, gangguan
pergerakan sendi, dan adanya pembentukan skar.
9. Risiko
tidak efektif termuregulator berhubungan dengan hilangnya panas dan perubahan
mekanisme kulit untuk mempertahankan suhu tubuh.
10. Gangguan
citra tubuh, perubahan proses keluarga, tidak efektif coping keluarga, dan
kurangnya pengetahuan berhubungan dengan luka bakar.
Perencanaan
1. Kepatenan
jalan nafas dapat dipertahankan yang ditandai dengan saturasi oksigen dalam
batas normal, jalan nafas dan bunyi nafas bersih.
2. Anak
akan menunjukkan pengeluaran urine lebih kurang atau sama dengan 1 ml/kg berat
badan/jam untuk 24 jam pertama setelah injury dan tetap terpantau.
3. Anak
akan memperlihatkan keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Anak
merasakan nyeri berkungan yang ditandai dengan anak dapat beristirahat dan
beraktivitas sesuai kebutuhan.
5. Luka
bakar akan sembuh tanpa infeksi.
6. Luka
bakar akan mengalami penyembuhan tanpa infeksi, tidak ada sepsis, dan tidak ada
infeksi pulmonal.
7. Status
metabolisme seimbang yang ditandai dengan berat badan stabil, serum elektrolit
normal, penyembuhan luka yang cepat, intake makanan dapat dipertahankan 90%
sesuai kebutuhan.
8. Anak
akan mencapai fungsi aktivitas yang optimum.
9. Fungsi
termuregulator dapat dipertahankan yang ditandai dengan suhu tubuh dalam batas
normal.
10. Klien
dan keluarganya mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak, pengobatan,
prosedur dan partisipasi dalam perawatan anak.
Implementasi
1. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas;
v Kaji
status pernafasan setiap jam untuk 72 jam pertama.
v Monitor
analisa gas darah.
v Monitor
pulse oximetry
v Pemberian
oksigen sesuai program
v Latihan
nafas dalam dan batuk efektif setiap 1-2 jam sekali bila tidak tidur.
v Tinggikan
posisi kepala 15-30 derajat.
v Pengisapan
(suction) lendir bila perlu.
2. Mempertahankan
perfusi jaringan yang adekuat;
v Berikan
cairan intravena dan oral sesuai dengan kebutuhan dan pantau secara ketat.
v Monitor
urine output (pengeluaran urine) dan catat bila kurang dari 1 ml/kg
berat badan jam dan lapor ke penanggung jawab.
v Kaji
tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit; hypokalemia dan hyperkalemia,
hyponatremia dan hypernatremia, hypochloremia, hypercalcemia
dan hypocalcemia.
v Monitor
status neurology
v Monitor
nadi perifer dan nadi bagian distal serta catat adanya perubahan dan lakukan
kolaborasi.
3. Mempertahankan
volume cairan dalam batas normal;
v Monitor
tanda-tanda vital sampai stabil
v Monitor
pemasukan dan pengeluaran.
v Timbang
berat badan setiap hari.
v Monitor
elektrolit, Hgb, dan Hct.
v Pemberian
terapi intravena dan oral.
v Pemberian
kalium bila kalium rendah.
4. Mengurangi
rasa nyeri;
v Kaji
tingkat nyeri dengan skala 1-10
v Catat
HR, tekanan darah dan pernafasan
v Pemberian
obat nyeri 20-30 menit sebelum prosedur perawatan luka
v Hati-hati
dalam perawatan kulit.
v Gunakan
kontak taktil
v Gunakan
terapi distraksi
v Kurangi
hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri.
v Lakukan
pergerakan aktif dan pasif
v Pengaturan
posisi yang tepat.
5. Meningkatkan
penyembuhan luka dan integritas kulit;
v Kaji
luka pada fase akut: perubahan warna, kulit, membran mukosa dan kuku.
v Rubah
posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan klien terutama bagian tulang-tulang
yang resiko menimbulkan decubitus.
v Cegah
adanya gesekan pada kulit.
v Support
dengan bantal pada bagian tertentu yang dibutuhkan.
v Lakukan
perawatan luka dengan steril; menggunakan sarung tangan, baju khusus, gunakan
larutan normal saline yang steril untuk membersihkan luka.
v Jaga
agar kulit tetap kering.
6. Mencegah
infeksi :
v Kaji
luka selama mengganti balutan.
v Gunakan
teknis steril saat melakukan perawatan luka.
v Kaji
adanya sepsis; perubahan status neurology, hypothermia, demam oliguria.
v Angkat
eschar secara hati-hati.
v Mencuci
tangan dengan teknik aseptic setiap akan menyentuh
v Bersihkan
luka dengan larutan steril (normal saline)
v Gunakan
standar pencegahan universal; baju khusus, mencuci tangan, menggunakan masker
(semua personel yang mendekati anak).
v Pantau
tanda-tanda vital; suhu, nadi.
v Observasi
luka; purulent dan drainage.
v Pemberian
antibiotik sesuai program.
7. Meningkatkan
status nutrisi yang optimum.
v Berikan
nutrisi; kue-kue atau makanan kecil yang tinggi, kalori dan protein.
v Hindari
nyeri saat prosedur karena nyeri dapat menurunkan nafsu makan.
v Berikan
vitamin dan mineral
v Berikan
makanan tambahan yang dapat menambah nafsu makan.
v Antisipasi
total nutrisi parenteral.
8. Meningkatkan
fungsi aktivitas.
v Jelaskan
pentingnya latihan dan lakukan latihan pergerakan aktif dan pasif.
v Observasi
kontriksi eschar khususnya persendian; kontraktor.
v Ajarkan
cara meningkatkan penggunaan fungsi pergerakan.
v Pemberian
analgetik sebelum melakukan aktivitas, bila perlu.
v Tingkatkan
aktivitas diri
v Libatkan
keluarga untuk melakukan pergerakan persendian, fleksi, ekstensi, rotasi,
abduksi-abduksi.
9. Meningkatkan
fungsi termuregulator
v Monitor
tanda vital; suhu
v Kaji
kulit, dingin, perubahan warna dan pengisian kembali kapiler (capillary
refill).
v Observasi
demam dan menggigil.
v Hindari
stress yang dingin.
10. Meningkatkan
konsep diri, koping yang positif dan pemahaman kondisi dan pengobatan.
v Ajarkan
untuk mengekspresikan perasaan.
v Jelaskan
tentang kondisi luka bakar, perawatan dan pengobatannya dan jelaskan apa yang
dapat dilakukan oleh keluarga.
v Jelaskan
semua prosedur yang akan dilakukan termasuk alasannya.
v Kaji
support sistem keluarga.
v Demonstrasikan
cara merawat luka dengan teknik aseptic.
v Tenangkan
klien dan keluarganya dengan komunikasi yang terapeutik.
v Antisipasi
perilaku regresi.
Rencana
Pemulangan
v Jelaskan
resiko terjadinya luka bakar, dan pencegahannya.
v Instruksikan
untuk meningkatkan status nutrisi dengan mengkonsumsi makanan tinggi protein
dan kalori, pemberian mineral dan vitamin.
v Informasikan
gejala-gejala komplikasi.
v Tekankan
pentingnya terapi fisik dan latihan yang teratur.
v Jelaskan
tentang pengobatan yang diberikan.
v Jelaskan
hal penting dengan terjadinya perubahan kondisi; komplikasi dan segera lapor ke
dokter atau perawat.
v Jelaskan
mungkin perlu dilakukan bedah plastik dan konsul ke ahli bedah plastik.
Referensi
:
Brunner &
Suddarth, (1996) Text Book of Medical-Surgical Nursing, Kuncara, et.al.
(2001) (Alih Bahasa), EGC, Jakarta.
Suriadi &
Yuliani, (2001) Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar